Reisvaccinatie

Op reis naar de (sub)tropen?
Aan de hand van richtlijnen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) wordt het advies verstrekt. Als voorbereiding op het advies kunt u onderstaande vragenlijst invullen.

Let wel:
** Reizigersvaccinaties worden alleen gegeven als onderstaande vragenlijst is ingediend. Zonder vragenlijst kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen en wordt u verwezen naar de GGD.
**Pallion geeft alleen reizigersadvies aan patiënten die ingeschreven staan bij Pallion.
**I.v.m. het tijdig toedienen van vaccinaties vragen wij u de aanvragen minimaal 6 weken voor vertrek in te dienen.

U krijgt algemene tips en informatie over vaccinaties en malariabescherming. Aan het reisadvies zijn kosten verbonden.
Reisadvies kort : € 30,00
Reisvaccinatie : € 14,00
Vaccinatie boekje: € 3,00
Herhalingsvaccinatie : € 14,00
Voor een spoedadvies (vertrek binnen 14 dagen) worden extra kosten in rekening gebracht: € 56,00 per reisadvies.
Houdt er rekening mee dat deze bedragen exclusief de kosten van de apotheek zijn (vaccin/medicatie).

Deze kosten worden in een aantal gevallen vergoed door de zorgverzekeraar via de aanvullende verzekering. Wij adviseren u om hierover met uw zorgverzekeraar contact op te nemen.

TIP

Specifieke reisinformatie kunt u onderaan het formulier toevoegen bij “overige opmerkingen”. Indien dit niet voldoende is,  verzoeken wij u een kopie van het reisdocument door te mailen naar info@pallion.nl of af te geven aan de balie van de praktijk. Graag voorzien van uw naam, geboortedatum en telefoonnummer.

 

Aanvinken wat voor u van toepassing is!

 Man Vrouw


















Reisgegevens:







 Ik maak een tussenlanding

(Indien u een rondreis maakt, exacte beschrijving van de reisroute toevoegen)





Reden van de reis:

Verblijfsomstandigheden:

Soort reis:

 Ik ben van plan in de toekomst nog andere verre reizen te maken



Vaccinatiegegevens:

 Ik ben eerder gevaccineerd (voor de tropen)
 Ik heb deze vaccinatie(s) in uw praktijk gehaald

 Ik heb alle kindervaccinaties gehad
Zo ja, welke?  DTP BMR DTP & BMR Onbekend
 Ik heb ooit last gehad van vaccinaties

 Ik ben in het bezit van een geel vaccinatieboekje
Zo ja, s.v.p. meenemen naar de praktijk.

Type reiziger
Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen?

U kunt meerdere antwoorden aanvinken!

 Rustige vakantieganger
"U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand of het zwembad van het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de boulevard en maakt misschien een wandelingetje naar de lokale markt of museum en gaat daarna lekker uit eten in het hotel of bij een van de sfeervolle restaurants."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?


 Sportieve vakantieganger
"U houdt ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. U huurt er misschien een auto of scooter om de omgeving te leren kennen. U gaat mee op een excursie, wandeltocht of safari. En u vindt het leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te bezoeken."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?


 Avontuurlijke vakantieganger
"U houdt van actie en avontuur. Bij water denkt u bijvoorbeeld aan: raften in rivier, bungee jumpen of diepzee duiken. En bij een berg aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U vindt het spannend om er een tatoeage of piercing te laten zetten en houdt ervan de lokale specialiteiten te proeven in verschillende restaurants."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u


 Zonder partner naar het buitenland
"U ontmoet graag nieuwe mensen tijdens uw vakantie en/of werkbezoek en het is mogelijk dat u seksueel contact heeft tijdens de reis."
Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?

Na het invullen van deze vragenlijst weet u of u mogelijk risico loopt op een hepatitis A en/of B infectie tijdens uw vakantie en/of werkbezoek. De vragenlijst kent geen absolute uitkomst.


Medische gegevens
 Ik lijd aan een ernstige ziekte
 Ik ben onder controle van een arts

Ik ben onder behandeling (geweest) voor:
 Depressie of psychische problemen
 Suikerziekte (diabetes mellitus)
 Vallende ziekte (epilepsie)
 Hartziekten
 Geelzucht (Hepatitis)
 HIV / AIDS
 Longziekten
 Maag/darmklachten of -operaties
 Nierziekten
 Psoriasis
 Stollingsstoornissen
 Klep- of vaatprothesen
 Andere ziekten, welke niet genoemd

 Mijn milt is verwijderd
 Ik heb chemokuren gehad of ben bestraald
 Ik gebruikt medicijnen
Gebruikt u een van de volgende medicijnen?


 Ik draag contactlenzen
 Ik ben allergisch voor kippe-eiwit, medicijnen
 Ik ben allergisch voor antibiotica
 Ik ben allergisch voor andere stoffen

 Ik heb ooit malariatabletten gebruikt
Zo ja, welke?

 Ik heb ooit last gehad van malariatabletten

 Ik ben wel eens flauwgevallen tijdens of na een injectie
 Ik ben in militaire dienst geweest

Vier vragen alleen voor vrouwen
 Ik gebruik de pil
 Ik heb een zwangerschapswens
 Ik ben zwanger

 Ik geef borstvoeding


 Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.