Inschrijven

U zoekt een huisarts?
Huisartsenpraktijk Pallion staat open voor nieuwe patiënten. Huisarts den Ouden en huisarts Stitzinger nemen nieuwe patiënten aan.
Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven als nieuwe patiënt. De assistente zal u uitnodigen voor een kennismakingsgesprek. Zij zal u uitleg geven over de werkwijze binnen de praktijk. Wilt u uw paspoort, ID of rijbewijs meebrengen? Als u bijzonderheden aan ons wilt melden, beschrijf deze dan bij ‘overige opmerkingen’.

Uw medisch dossier
Het is van belang dat uw medische gegevens aan ons worden doorgegeven. Met uw toestemming vragen wij uw vorige huisarts uw dossier aan ons over te dragen.

Wijziging gegevens
Als uw gegevens aangepast moeten worden, zoals bij verhuizing, veranderingen van verzekering of geboorte, geeft u dit dan door aan de assistente.


 Man Vrouw

Identiteitsbewijs uploaden s.v.p. (max. 5 mb)

Burgerlijke staat

Verzekering

Geeft u toestemming voor het inzien van het
elektronisch patiëntendossier (EPD) bij
waarneming door huisartsenpost
en dienstapotheek?

 Ja Nee